Double May Girls｜免費胸部健康評估問卷

Part A · 01

基本資料

Personal Information

客人姓名 · Client Name *

請填寫姓名 Please enter your name

WhatsApp 電話號碼 · Phone Number *

請填寫電話號碼 Please enter your phone number

1年齡層

Age Group *

18–24 歲18–24 years old

25–30 歲25–30 years old

31–39 歲31–39 years old

40–49 歲40–49 years old

50 歲或以上50 or above

請選擇年齡層 Please select your age group

2罩杯尺碼

Approximate Cup Size *

請選擇罩杯尺碼 Please select cup size

3體型

Body Type *

偏瘦 SlimBMI <18.5

標準 AverageBMI 18.5–24

偏重 OverweightBMI 24–28

過重BMI >28

請選擇體型 Please select body type

Part B · 02

胸部現況煩惱

Current Breast Concerns

4主要煩惱（可多選）

Main Concerns — Multiple Selection *

胸部細小 / 扁平Small / Flat

下垂 / 外擴Sagging / Spreading

左右不對稱Asymmetry

副乳（腋下）Accessory tissue

乳頭凹陷 / 形狀Nipple concerns

硬塊 / 結節感Lumps / nodules

月經前後脹痛Pre-menstrual pain

皮膚鬆弛 / 妊娠紋Laxity / stretch marks

請至少選擇一項 Please select at least one

5煩惱持續多久

Duration *

不足 1 年 / <1 year

1–3 年 / 1–3 years

3–5 年 / 3–5 years

5 年以上 / 5+ years

請選擇持續時間 Please select duration

6月經前後脹痛程度

Menstrual Discomfort Level (0–10)

無 None非常嚴重 Severe

3

輕微 Mild

7曾否做過乳房醫學檢查

History of Breast Medical Check *

未曾 / Never

1 年內 / Within 1 year

1–3 年前 / 1–3 years ago

3 年以上前 / 3+ years ago

請選擇 Please select

Part C · 03

生活習慣

Lifestyle Habits

8慣性睡姿

Sleeping Position *

側睡Side sleep

趴睡Prone / face-down

仰睡Supine

不固定No fixed position

請選擇睡姿 Please select

9內衣穿著習慣（可多選）

Bra Habits — Multiple Selection *

長時間穿有鋼圈Underwire for long hours

睡覺時穿內衣Sleep with bra on

運動時穿運動內衣Sports bra for exercise

以無鋼圈 / 不穿為主Prefer wireless / braless

請至少選擇一項 Please select at least one

10每週運動頻率

Exercise Frequency *

幾乎不運動 / Rarely

每週 1–2 次 / 1–2×/week

每週 3–4 次 / 3–4×/week

每週 5 次或以上 / 5+×/week

請選擇運動頻率 Please select

Part D · 04

生育 / 荷爾蒙歷史

Reproductive & Hormonal History

11婚育狀況

Reproductive Status *

未婚 / 無子女Single, no children

已婚、未生育Married, no children

懷孕中Currently pregnant

曾哺乳（已完成）Previously breastfed

正在哺乳Currently breastfeeding

請選擇 Please select

12荷爾蒙 / 月經狀況（可多選）

Hormonal Status — Multiple Selection *

曾或正在服食避孕藥Oral contraceptives

荷爾蒙補充治療HRT

月經不規律Irregular cycle

多囊卵巢 / 子宮問題PCOS / uterine

更年期 / 圍更年期Menopause / perimenopause

以上皆無None of the above

請至少選擇一項 Please select at least one

Part E · 05

護理目標與期望

Goals & Expectations

13期望達到的效果（可多選）

Desired Outcomes — Multiple Selection *

豐盈提升Enhancement & lifting

緊緻回彈Firming & elasticity

改善形狀Shape improvement

舒緩脹痛Relieve discomfort

整體健康護理Overall wellness

定期健康檢測Regular monitoring

請至少選擇一項 Please select at least one

14理想療程時間框架

Preferred Timeline *

1 個月內 / Within 1 month

1–3 個月 / 1–3 months

3–6 個月 / 3–6 months

長期護理 / Long-term

請選擇 Please select

15您如何認識我們

How Did You Find Us? *

Instagram@double.may.girls

朋友 / 親人介紹Friend / Family referral

KOL / 紅人推介Influencer

Google 搜尋

其他 / Other

請選擇 Please select